Imię i nazwisko (wymagane)
Pesel (wymagane)
Numer rejestracyjny pojazdu (wymagane)
Numer telefonu (wymagane)
Email (wymagane)
Informacje potrzebne do przygotowania oferty (wymagane) Uzupełnij tyle informacji, ile możesz. Jeśli czegoś nie wiesz lub dana pozycja Cię nie dotyczy – zostaw ją pustą.
Proszę podać poniższe informacje:
- Zakres: OC / AC / Assistance / NNW
- Assistance – oczekiwany limit holowania:
- Młody kierowca poniżej 26 lat: tak / nie
- Pojazd wykorzystywany w działalności gospodarczej: tak / nie
- NIP – jeśli dotyczy:
- Inne wymagania:
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH: (wymagane) Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, przez PROKOPUBEZPIECZENIA ADAM PROKOP; UL.CIEPŁA 12 LOKAL 2, 15-472 BIAŁYSTOK w celu i zakresie niezbędnym do wykonywania świadczeń ubezpieczeniowych wymienionych w ustawie z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej do dnia 31-12-2099. Zostałem/am poinformowany/a o tym, że w każdej chwili mam możliwość wycofania wyrażonej zgody, a wycofanie zgody nie wpłynie na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie tej zgody przed jej wycofaniem.
ZGODA MARKETINGOWA: Oświadczam, że wyrażam zgodę na przesyłanie mi za pomocą usług pocztowych i środków komunikacji elektronicznej informacji dotyczących oferowanych produktów i usług, w tym również na otrzymywanie informacji handlowej w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (Dz. U. Nr 144 poz. 1204 z późn. zm.) do momentu wygaśnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych. t.j. do dnia 31-12-2099.
KLAUZULA INFORMACYJNA:
Zostałem również poinformowany, zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych), że:
1. Administratorem danych osobowych jest PROKOP-UBEZPIECZENIA ADAM PROKOP; UL.CIEPŁA 12 LOKAL 2, 15-472 BIAŁYSTOK 2. Moje dane osobowe przetwarzane będą w celu zrealizowania świadczenia na podstawie art. 6 ust 1 pkt a oraz b; 3. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych; 4. Moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani organizacji międzynarodowej; 5. Moje dane osobowe będą przechowywane do końca wygaśnięcia polisy; 6. Mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; 7. Mam prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego gdy uznam, iż przetwarzanie moich danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.; 8. Podanie przeze mnie danych osobowych jest warunkiem zgłoszenia mnie jako osobę uprawnioną do pobrania świadczenia.
